朝阳医院 鼠疫(北京朝阳医院接诊鼠疫病人)

本文刊载于《三联生活周刊》2020年第18期，原文标题《草场、鼠疫和大城市：一起公共卫生事件背后的新考验》，严禁私自转载，侵权必究
2019年11月，两例内蒙古的鼠疫病人来到北京。这一场突发的公共卫生事件，因北京自“非典”后建设的防控系统快速响应得到化解。但鼠疫袭京也发出一个信号——随着大自然环境的变化，人类与动物生活界限的进一步交错，不仅催生出新的传染病，一些已消失多年的老传染病也重新出现。这是疾控系统未来几年可能面对的新考验。
记者/黄子懿 实习记者/张锦

1911年，中国东北鼠疫流行，图为当时的办公职员在临时医院前合影（Fotoe供图）
鼠疫突来
2019年11月12日，北京朝阳医院突然关闭了急诊楼。这家位于北京市最闹市区的医院，是北京门急诊量最大的医院，每天接诊量达到上万人。它的突然关闭，在坊间引起大量猜测。
一名朝阳医院的实习医生对媒体说，学校辅导员发出一条紧急通知，让大家这几周内不要去朝阳医院急诊，没有特殊事宜也不要在病区停留，要求所有人收到回复。还有一则广为流传的微信群聊天记录：“大家最近不要带孩子去朝阳医院。整个急诊部都隔离封闭了，听说影响力可能不亚于当年的‘非典’，小心点好。”
当不明究竟的危险传言在北京城内流传时，关闭的朝阳医院急诊室内正在进行紧急消杀。往日熙攘的就诊人群被忙碌的消毒人员和后勤人员替代，空气里弥漫着消毒水的味道。急诊室里所有座椅换成了新的，连塑封都没来得及拆掉。有记者在现场看到，下午一辆大卡车停在急诊门口，三名男子又搬下一批批罩着塑料袋的办公座椅，送至住院病区。
深夜，当传言愈演愈烈之际，北京市朝阳区政府发布通报称，来自内蒙古自治区锡林郭勒盟苏尼特左旗的两名患者，在朝阳医院经专家会诊被诊断为肺鼠疫确诊病例。“目前，患者已在北京市朝阳区相关医疗机构得到妥善救治，相关防控措施已落实。”
北京来了鼠疫病人——虽然并没有造成蔓延，但这则消息多少引起了都市人的不安。鼠疫是一种能严重威胁人类身体健康的烈性传染病。在中国仅有的两种甲类传染病中，鼠疫位居首位（另一种为霍乱）。它分为腺鼠疫、肺鼠疫、败血性鼠疫三种。“通过皮肤感染的患者得的是腺鼠疫，病菌先进入淋巴或者血液，这种病治愈率高一些。但如果之后进入肺，就会转变为继发性肺鼠疫。”北京佑安医院感染中心副主任医师李侗曾告诉本刊记者，“肺鼠疫最为严重，如果不加治疗几乎是100%的感染率。历史上所有的大规模传播和死亡都是因为肺鼠疫，它是烈性传染病，能通过人与人之间飞沫传播”。而北京这两例正是肺鼠疫患者。
历史上，人类曾多次遭到鼠疫侵袭，损失惨重。14世纪，鼠疫蔓延欧亚大陆，夺去2500万人的生命；上世纪头十年，一场由中东铁路经满洲里传入东北的鼠疫，曾席卷半个中国，造成6万多人死亡。1949年新中国成立之初，鼠疫还曾直捣张家口，威胁首都北京，导致我国启动新中国成立后第一次因突发公共卫生事件的“封城”。在20世纪初发现鼠疫耶尔森菌，并进一步探明了鼠疫传播方式及规律以后，全球鼠疫发病案例和致死概率都急剧下降。自2010年以来，中国每年仅有零星散发病例报告，主要集中在西北部分省份。此次疫情前，北京从未发现过鼠疫病例。直到2019年末，北京这两例肺鼠疫患者像是一声警醒的哨音，唤醒了人们的恐惧。中国疾病预防控制中心在后来的报告中说：“这是新中国成立以来首次出现肺鼠疫输入主要大城市的案例。”

中世纪的欧洲曾遭鼠疫肆虐，造成2500万人死亡，占当时欧洲总人口的1/3
“老鼠变多了”
两名来到北京的鼠疫患者是夫妻，丈夫43岁，妻子46岁，有一儿一女。在11月12日北京市通报发布当天，两人被转至北京地坛医院。陪他们来北京就诊的子女也被隔离起来。妻子病情危重，后因抢救无效死亡，丈夫经治疗后好转，在北京住院至2020年1月，因为担心新冠肺炎的影响，在过年前几天回到了内蒙古锡林郭勒盟的家中。
锡林郭勒盟是我国11处鼠疫自然疫源地之一，降水稀少，长爪沙鼠尤其活跃，有鼠疫长期存在的自然条件。新中国成立后，这里曾发生过两起鼠疫疫情，但最近的一次也在15年前了。所以，对当地人来说，鼠疫仍然算是罕见的“新病”。“以前不了解鼠疫，没有宣传。”一位当地居民对本刊记者说，“牧民们只知道当地会有鼠间鼠疫，防疫站夏天时常公布鼠间疫情，但当地草原的戈壁滩上最容易出现老鼠，每年牧民们会买些耗子药、弄些灭鼠板自行灭鼠。但自从2019年8月份开始，牧民们感觉草场上老鼠洞明显多了。往年灭鼠板一年买个三五张，去年从八月份开始，一个月买个七八张甚至十来张。”
患者夫妻的家位居镇郊深处，是一处独栋房屋，守着近万亩草场。事发后，草场周边都被拉起封锁线。中国疾病预防控制中心在现场调查发现，牧民夫妇的农场属于长爪沙鼠的自然疫源集中地。调查人员在距其房子500米处捉到一只活体长爪沙鼠，监测显示鼠疫菌呈阳性。草场内还发现大量死亡的啮齿动物，这些洞穴中腐烂的动物尸体伴着尘土，可能产生传染性气溶胶。那位患病的丈夫就是这么被传染的。
据中国疾病预防控制中心的披露，10月24日，丈夫在自家草场上挖土，疑似吸入带有病原体的气溶胶。第二天便感到身体不适，咳嗽不止，高烧40℃，吐出的痰液中带着血迹，同时伴有畏寒、呕吐、胸痛等呼吸症状。妻子陪他最先去到镇卫生院，卫生院说需到苏尼特左旗就诊。在苏尼特左旗医院，医生根据CT判断其所患为“大叶性肺炎”并启动相应治疗。两天之后，丈夫病情继续恶化，通过急救车转入锡林浩特，立刻被送入了ICU进行救治达7天。
7天里，当地医院都按肺炎进行治疗，鼠疫未被纳入考虑。10月31日，一直陪护在旁的妻子也开始出现症状，最初是咳嗽，体温38℃，病情后来在一天内恶化，痰液有血，恶心呕吐，伴有腹泻，CT显示其为肺炎。当地医院对夫妻二人均采用抗生素治疗，但直至11月2日病情没有好转。11月3日，二人乘坐急救车奔赴北京。
“这其实是很可怕的事情。”长期分管鼠疫防治工作的青海省卫健委副主任、前地方病防治所所长王虎告诉本刊记者，由于鼠疫具有传染性，根据《全国鼠疫监测方案》，发现疑似鼠疫病人要遵循“就地隔离、就地诊断、就地治疗”的原则，但这两位病人却转院至北京这样的大城市，而且来到了位于城市中心接诊量最大的医院。“幸好一路上没有乘坐公共交通，否则这事儿可能就大了。”王虎对本刊记者说。

4月15日，北京地铁内的通勤者，随着现代交通工具的发展，瘟疫的传播速度更快、范围更广
诊断难题
2019年11月3日夜晚，两位患者在经历近600公里的跋涉后，来到了北京朝阳医院。北京朝阳医院的呼吸科业内闻名，但当夜值班的接诊医生对两个病例却一筹莫展。这位呼吸科医生事后撰文回忆，当晚快到半夜时，急诊科医生致电她，说来了两名比较重的肺炎患者，让她帮忙看看，并简单介绍了病情。“经过这么多年的专科培训，对于绝大多数呼吸系统疾病的诊疗，我已驾轻就熟。但是这一次，我看了又看，完全推测不出是什么病原体导致的肺炎，只觉得是少见病，仔细问了接触史，并没有问出异常。”该医生写道。
疫情发生后，北京地坛医院感染病诊疗中心主任医师蒋荣猛被派往内蒙古当地做调查。他后来在接受采访时表示，从鼠疫的确诊来说，一般培养拿到细菌就可确诊，最快只需要24小时。但实际上，由于人在感染初期出现一些症状后往往会使用抗生素，会对细菌检出造成影响。“使用抗生素后就不容易检出确诊，这是人感染鼠疫的一个检出难点。”蒋荣猛说。这说明，虽然是一种人类与之打过多次交道的古老疾病，鼠疫在当下的诊断却并不容易，尤其对从没有经历过鼠疫疫情的年轻医生来说更是这样。
北京朝阳医院副院长童朝晖是第一个将患者病情与鼠疫联系起来的医生。他告诉本刊记者，那对牧民夫妇最初是以重症呼吸衰竭转来的，转入朝阳医院后的第二天，医院组织了专家会诊，童朝晖根据临床症状、患者接触史等，做出了疑似鼠疫的临床诊断。11月12日，北京疾病预防控制中心对患者的血液和痰样本进行了复核检测，RT-PCR检测法、针对F1抗原的胶体金免疫层析法以及反向间接血凝法（RIHA）等三种检测方式均呈阳性。
确诊当天，朝阳医院立即封闭了急诊大楼与ICU进行消杀，将与患者有过接触的医务人员进行隔离。两名患者通过救护车被送至了北京地坛医院ICU。北京市从三级医院、疾控中心和中医院等单位抽调11名专家，组成市级医疗救治专家组，对两名确诊患者进行救治。
“接收鼠疫病人，对地坛医院来说不算什么大事儿。”一位负责北京各大医院传染病治疗质量控制的专家对本刊记者说。2003年“非典”之后，北京各大医院都建立起了针对重大疫情的演练制度，会定期针对重大传染病疫情进行模拟演练。演练内容涵盖诊疗常规的培训，病房和防护设备的准备，医护人员的梯队准备，医护人员防护物资供应储备与流程，医院感染科规划患者就诊、检查、进出病房的路线等等。
这位专家表示，实体演练大约1～2年一次，平日则会多次模拟流程。在地坛医院、佑安医院这两所传染病专科医院演练频率会更高，还会根据病人数量、疾病类型等设置不同的演练产品，少则1～2名病人，多至上百位病人。“演练一般都是针对最烈的传染病，比如埃博拉、中东呼吸综合征之类的。”该专家说，演练也会根据最新的传染病流行趋势做出微调。比如埃博拉在西非肆虐的2013年前后（死亡率近60%），针对其的模拟演练也最多。“能应对最烈的传染病，其他传染病基本没啥问题。”
11月14日，北京市卫健委发布通报称，北京市已启动突发公共卫生应急机制，采取了病例隔离治疗、隔离区管理和终末消毒、密切接触者追踪、隔离医学观察和预防性服药、健康宣教等工作。据本刊记者了解，协和医院、中日友好医院等都在医院内部开展相关鼠疫培训，同时在发热门诊进行预检分诊。
一场针对鼠疫的排查在北京市内紧张地进行起来。11月14日，在北京儿童医院、宣武医院先后被传出发现鼠疫患者的当天，北京市西城区疾控中心两名医护人员身着防护服，来到黑龙江省驻京办所属北京黑龙江宾馆，告知入住该宾馆两个房间的客人有一人检测呈传染病阳性（疑似鼠疫），已被隔离在医院；其余4名密切接触者中，有一人被隔离在医院，疾控中心要求另外3人以及接触过客人的两名酒店前台在宾馆进行隔离。黑龙江省驻京办官员后来对媒体称，当时他们内部开了会，认为事态严重，就采取了防控措施，把整个楼层都封了。直到晚上患者鼠疫检测呈阴性的消息传来，宾馆才解除了隔离。还有两名来自内蒙古鄂尔多斯市的就诊患者也成为重点关注对象。北京市组织专家力量对他们进行了综合判断，结合患者流行病学史、临床表现、病原检查等，最终排除鼠疫的可能。
“鼠疫已非不治之症，绝大部分为散发病例，人群大规模感染不会发生。”11月13日，中国疾病预防控制中心副主任冯子健对外表示，北京的自然环境中不存在鼠疫菌，老鼠中也不带有，市民没有通过接触鼠等动物而感染的机会，因此不要恐慌。他还表示，北京在“非典”之后对突发公共卫生事件高度重视，北京地坛医院等传染病专科医院、北京朝阳医院等综合性医院的传染病防控条件均大为改善，这也为此次有效处置疫情打下了坚实基础。
11月21日，9天潜伏期之后，北京所有的患者密切接触者全部解除隔离。

鼠疫对人类的危害从未消失
一度松懈的地方防控
看起来，一场潜在的公共卫生危机，在北京自“非典”后建立的防控系统中被消弭。但回溯这起危机的源头，会发现鼠疫袭京并不是一个完全的偶然事件。大自然早已向人类发出了警报，但负责一线防控的地方机构却没有准确地解读并重视这些信号。
内蒙古原本是中国六大鼠疫高发区之一，其余为新疆、青海、西藏、云南、甘肃。为了防止鼠疫往人类传播，中国在20世纪50年代后建立了一套疫源地主动监测的鼠疫防控机制。在内蒙古、青海、甘肃这些鼠类、旱獭活跃的地区，设有地方病防治所或鼠疫防治所，进行鼠疫防控、科研培训和宣教督导。他们统一归卫生部门主管，形成一套由国家、省、市（地）、县构成的四级鼠疫监测体系。“要有专门的机构去做动物间的监测，这是我们过去一个成功的经验。”李侗曾说。
王虎是青海地区鼠疫防治工作的负责人。他告诉本刊记者，每年4～10月天气较暖时是鼠类、旱獭活跃期，各疫源地都会对动物间鼠疫进行主动检测，评估往人间传播的风险。具体方式是抓捕这些啮齿动物，从其体表寄生虫、体内脏器和血液检测抗体或分离细菌，以此评价动物间鼠疫感染程度，进而评价其流行程度。“只要发现1株鼠疫菌，就要采取措施了，要对这个地区进行封锁消杀，还要发出预警。”
但2019年，锡林郭勒盟的主动监测却没有正常发挥作用。这块总面积为20.3万平方公里的土地上，鼠疫自然疫源地面积达12.7万平方公里，占全域面积的62.56%，原本设有13个鼠疫监测点。中国疾病预防控制中心一份内部材料显示，2019年8月14日、17日、20日和25日，来京患者的居住地在动物监测中陆续检出了鼠疫菌12株。“这是很高的检测数据，说明有非常大蔓延到人类的风险。”王虎对本刊记者说，通常如果一个地区动物间感染密度不是很高，抓捕监测一次就足够。而患者所在镇一月进行四次抓捕检测，说明至少该镇人员已高度重视疫情风险。秦诚也表示，去年8～9月份，当地防疫站曾发布过通知说有鼠间鼠疫疫情。
但一线监测人员的重视，却并没有转化成医疗防控系统的及时应对——当地医院医生没有收到预警。疫情发生后，当地医院与派出所曾对媒体表示，他们均没在此前收到过相关鼠疫预警。到底哪个环节出了问题？锡林郭勒盟地方病防治中心婉拒了本刊记者的采访。但通过该中心工作人员郑贵军2018年5月发表的论文《2008～2017年锡林郭勒盟鼠疫监测信息质量评价》可以看出，锡林郭勒盟的监测基础信息维护及时性低，动物间监测信息报告及时率仅为53.38%，迟报现象较为突出。论文中提到，当地基层鼠疫防治队由多位年龄偏大或学历较低的人员组成，难以适应信息工作需求，而网络业务管理员往往身兼数职，工作强度大，常导致网报延迟。当时12个监测点中，有实时直报条件的仅为4个。
一位知情人士说，当地监测出鼠疫菌增加后，监测人员曾有过上报，但没有引起足够重视，导致医院和医生在没有预警的情况下接诊了首例鼠疫患者，出现了误诊和漏诊。“现在大部分医生都有没有见过鼠疫病例，虽然在课本上学到过，但真正让他们去识别一个从没见过的病人，那是很困难的。”王虎说。
根据国家相关传染病防治法，鼠疫施行首诊医生负责制。而2019年底的鼠疫事件，患者在当地转院三次都未能被识别确诊，可能与当地有经验的医生退休、现有医生欠缺鼠疫相关的知识和培训有关。一位疾控系统的专家告诉本刊记者，过往每年要定期全国性的鼠疫联防联控会议现在没了，同时疫源地新入职的医生过去必须要接受的鼠疫诊断培训，“现在也没了”。
王虎强调，鼠疫监测工作需要大量人力物力，但负责的疾控机构力量却较为薄弱，人手受限。以其管理的青海省为例，46个县级单位中有33个是需要监测的疫源地，这些西北县市县域面积普遍较大，而每个县平均只有5个工作人员负责监测，只有采取每年轮流监测特定区域的方式，“东南西北轮着来”。包括8个市州和省级机构在内，青海只有近200个工作人员参与鼠疫检测，而这些人同时还要承担其他工作。
“最大的问题就是没人。这个工作很辛苦，一年四季在野外，家也顾不上，还是一个边缘学科，所以很多年轻人不愿意干。”甘肃省疾控中心鼠疫布病预防控制所所长席进孝对本刊表示，这些年疾控力量比较薄弱，而疫源地往往监测面积又大，所以人力物力都很紧张。这种情况下，监测效果会受到影响。“有一些省市就干脆放弃了主动监测，等到发生了人间疫情再去处理。”王虎说。
未来的风险
2019年底两起对京输出的鼠疫病例后，11月16日，内蒙古锡林郭勒盟镶黄旗又有一例病人被确诊为腺鼠疫。27日，乌兰察布四子王旗的一名患者也被确诊。一个月内，内蒙古连续出现4例鼠疫病例，3起发生在锡林郭勒盟。
内蒙古除了开展大力灭鼠行动外，在全境范围内对各级医院和医生开展了鼠疫相关培训。与北京开展联合调查，寻找患者潜在暴露史及环境评估，以确定疫情进一步扩散的风险。内蒙古全境内主要干线、站点测温，对患者居住地进行封锁隔离等紧急措施。两地一共有447名直接接触者被隔离进行医学观察。
呼和浩特一家三甲医院的医生告诉本刊，当时医院“各种重视”，组织多场鼠疫培训，要求全院所有医生参加，时间长达两周，同时对发热门诊分诊流程、防护物资等做出了布置。“我们现在应对新冠肺炎的防护物资，其实都是鼠疫那个时候备下来的。”
秦诚则记得，邻居二人确诊鼠疫的消息一出，当地防疫站的人很快来了，在草原和沙地上喷洒灭鼠药物；嘎查队长来了，挨家挨户给发消毒液消毒；再后来，国家卫健委的人来了，天上出现了直升机，在去往旗县、市区的干线与路口空中喷药，“路口和路边基本上全喷了”。 “当时就跟现在新冠肺炎一样，封村封路，出入要查看通行证、身份证。”秦诚对本刊记者回忆。
“这件事更多的是让我们总结出了经验和教训，那就是传染病的防控不能松懈。虽然传染病已经不是影响人类健康的主要问题了，但时刻可能会发生。”李侗曾说，疫情发生后，他和国家卫健委相关负责人一起前往当地督导，发现当地虽然有松懈，造成患者意外进京，但“动起来很快”，此后两个案例很快被诊断，相关密切接触者第一时间被隔离。“这说明我们的防控体系是没问题的，就是不能松懈。”
中国疾病预防控制中心也在报告中总结：此次输入性鼠疫病例“可为公共卫生的从业人员提供重要的经验教训”：当地在发现动物疫情流行时，应就可能的风险，及时向医疗机构和公众发布预警，加强医疗排查和个人防护。
而在多位鼠疫防治专家看来，未来几年内鼠疫防控的任务会更重。席进孝说，鼠疫菌能在自然界中长期存在，而学界对于其存在方式的研究还没有太大突破。从其监测情况来看，这些年鼠间疫情的开始有所反弹，可能会有一个高发期。“我们的每年鼠疫菌是很多的，所以说它在动物间一直持续在流行。”
“这跟这些年气候变暖有关，也跟生态植被的恢复有关，老鼠一多，发生疫情的概率自然就越大。”王虎说，鼠疫疫情是一种动态的平衡。据他估计，新疆、甘肃、青海、内蒙古等西北省份，在经历了长期稳定后，可能有一个高发期。而随着居民生活水平的提高与交通基建的完善，人类亲近自然的机会也多了，这会加大鼠疫往人间传播的风险。“接下来几年，我们的任务可能就比较重了。”
（文中秦诚为化名。本刊记者丘濂、王珊对本文亦有贡献）
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